協同組合　中央接骨師会
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入会案内送付先※ 自宅  施術所 名称
郵便番号※ 　例: 100-0001
住所※ 　
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年齢※   （10代・20代・30代・40代・50代・60代・70代以上より選択）
電話番号※ 例: 03-5998-1239
E-mailアドレス

●当会を何でお知りになりましたか？
「医道の日本」を見て　当会の会員から紹介されて　友人・知人から
ホームページを見て　 その他（具体的にご記入下さい。)
--------- ■アンケート■ (任意回答)---------------------------------------------------
◆現在、もしくは予定されている治療形態は？　(複数選択可)
柔整　　鍼灸　　あん摩・マッサージ・指圧　　
カイロプラクティック　　 整体　　クイックマッサージ　　アロマテラピー　
その他（具体的にご記入下さい。） 　
◆現在、開業されていますか？　　　　　している　　していない
　開業している場合　
●ご開業都道府県は？
　開業していない場合　
●ご開業の予定はございますか？
（１ヶ月以内・３ヶ月以内・半年以内・１年以内・１年以上先・未定より選択）
●ご開業予定の都道府県は？　
◆現在、当会以外の柔整師会に所属されていますか？　している　　していない
◆これまでに保険請求を行ったことはありますか？　はい　　いいえ